Fizjoterapia po porodzie jest mi bliska od ponad 20 lat. Przez wiele lat promowałem nowe możliwości usprawniania po porodzie. Dziś obserwuję ogromny rozwój tej dziedziny. Możliwości i pomysłów jest tak dużo, że trudno jest się w nich odnaleźć. Postanowiłem zatem opracować pewne podsumowanie.
Po pierwsze – „ dno miednicy”.
W tej okolicy ciała znajdują się mięśnie, których zadaniem jest m.in. trzymanie moczu, stolca, utrzymanie ciężarnej macicy, aktywny udział w porodzie, praca podczas aktu seksualnego. Pierwszym sposobem usprawniania mięśni dna miednicy były (i nadal są) ćwiczenia mięśni dna miednicy (tradycyjnie zwane ćwiczeniami Kegla). Doczekaliśmy się setek różnego typu badań dotyczących tej dziedziny, ja sam pisałem doktorat na ten temat (ćwiczenia w połączeniu z elektrostymulacją). Wiemy, że skuteczność zależna jest od liczby powtórzeń. Na przykład jedno z badań wykazało, że 32 powtórzenia po porodzie nie dają efektu. Skuteczność ćwiczeń po porodzie opisywana przez autorów pojawia się wtedy, gdy tych powtórzeń położnica wykona ponad 100. Ćwiczenia te – wykonywane przed porodem – mają korzystny wpływ na przebieg porodu. Są one bardzo skuteczne u kobiet z nietrzymaniem moczu po menopauzie, poprawiają nieco jakość współżycia i mają jeszcze wiele innych korzyści.
Nic więc dziwnego, że trening dna miednicy stał się powszechny, powstało też wiele pomysłów na jego realizację. Przeciętnej pacjentce/pacjentowi trudno jest się odnaleźć w nowych pomysłach. Na szczęście odbyły się międzynarodowe konsultacje, których zadaniem było podsumowanie badań klinicznych (International Urogynecological Consultation, International Consultation on Incontinence). To stąd wiemy, po jakiego rodzaju metody warto sięgnąć, na co warto przeznaczyć pieniądze. Zadaniem konsultacji jest też zwalczanie dezinformacji.
Trening dna miednicy nadal pozostaje złotym standardem, ma też najwyższe rekomendacje. Powstało wiele nowych pomysłów, aby ten trening unowocześnić, uatrakcyjnić. I co do jednego trzeba przyznać rację: „nowinki” te sprawiają, że trening dna miednicy przestał być nudny. Niestety, na tym zalety nowych metod się kończą. Przejdźmy do szczegółów.
Trening hipopresywny (i metody pokrewne).
Ogólnie rzecz ujmując, polega na wykorzystaniu podciśnienia w jamie brzusznej powstającego w wyniku unoszenia się przepony poprzez odpowiedni oddech. Pacjentki są przekonywane o jego fantastycznym wpływie na ich zdrowie, zwłaszcza na statykę miednicy mniejszej, a więc na obniżenie lub wypadanie narządów. Ponieważ w treningu tym oddech jest łączony z napinaniem mięśni dna miednicy, to ma oczywiście dobroczynny wpływ na wspomniane mięśnie. Jednak analiza wielu badań przeprowadzona przez zespół prof. Kari Bo wykazała, że trening hipopresywny nie daje żadnych dodatkowych korzyści ponad „zwykłe” ćwiczenia dna miednicy w zakresie trzymania moczu czy obniżenia narządów.
Trening dna miednicy w „pozycji odwróconej”, trening połączony z jogą.
Międzynarodowy Komitet Uroginekologiczny wyróżnił tu 7 badań klinicznych, które zaprzeczają tezie jakoby taki trening przynosił dodatkowe korzyści w trzymaniu moczu ponad standardowy trening dna miednicy. Raz jeszcze podkreślam, nikt nie mówi, że to jest szkodliwe, czy nieskuteczne. Po prostu mięśniom dna miednicy taka kombinacja daje tyle samo, co sam trening dna miednicy.
Trening funkcjonalny dna miednicy.
Jest to napinanie mięśni dna miednicy przy różnych ćwiczeniach (przysiady, podskoki, wykroki, podnoszenie sztangi itp.). Twórcy treningu funkcjonalnego dna miednicy założyli, że skoro podczas podskoków i innych wysiłków wycieka mocz, to zapewne odruch zaciskania mięśni powstrzymujących wyciek moczu jest zbyt słaby. I należy go świadomie wzmacniać w czasie ćwiczeń (czyli świadomie zaciskać mięśnie dna miednicy). Istotnie, u pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu odruch zaciskania (zwany po angielsku „the knack”) jest pewnie za słaby. Nie mniej ten sposób jego poprawy nie przynosi dodatkowych rezultatów w stosunku do treningu mięśni dna miednicy – już w 2019 roku opublikowana badanie nagradzane na wielu konferencjach. Wykazano w nim taką samą skuteczność standardowego treningu dna miednicy co tzw. „treningu funkcjonalnego dna miednicy”.
Trening synergistów.
Czyli świadome ćwiczenia mięśni, które przy prawidłowo funkcjonujących odruchach, współnapinają się przy jakimś ruchu.
Powstało wiele pomysłów na ćwiczenia mięśni dna miednicy w powiązaniu z innymi mięśniami, których napięcie wywołuje odruch słabego napięcia dna miednicy. Testowano tu ćwiczenia mięśni pośladkowych, przywodzicieli ud – a więc „ściskanie kolan”, dodatkowe wciąganie brzucha przez tzw. ”mięśnie głębokie”. Od kilkunastu lat publikowane były kolejne badania, które wykazały, że tego typu trening daje tyle samo, co zwykły trening dna miednicy.
Swoją drogą owe „mięśnie głębokie” autorzy wymieniają w cudzysłowie. W mojej ocenie z tego powodu, że nikt nie stworzył ścisłej ich definicji – które to mięśnie. Podobnie jest w przypadku tzw. „głębokich mięśni dna miednicy”. Jaki to zbiór mięśni? Na to pytanie nie odnalazłem jasnej odpowiedzi. Same mięśnie badam na co dzień, umiem je odnaleźć w USG, ale które to te głębokie – mogę się tylko domyślać.
A może specjalne urządzenia do ćwiczeń?
Mamy tu duży wybór firm, kształtów, nazw, ogólnie proponowanych jako „biofeedback”
Tu bryluje badanie sponsorowane przez producenta kulek do ćwiczeń „Pelvic Gym”. Sześciomiesięczny trening dna miednicy u kobiet z nietrzymaniem moczu z kulkami dał taką samą poprawę, co trening dna miednicy bez kulek. Grupa z kulkami miała jedną przewagę – otóż większy odsetek uczestniczek pamiętał o ćwiczeniach. Na tym korzyści się kończą.
W ostatniej konsultacji Międzynarodowego Komitetu Do Spraw Nietrzymania Moczu nie odnaleziono jednoznacznego uzasadnienia dla stosowania metody biofeedback, co w dużym stopniu kwestionuje zasadność stosowania proponowanych sprzętów, jako koniecznego do uzyskania efektów terapeutycznych. Trening dna miednicy może być nurzący, więc funkcja uatrakcyjnienia jest tu godna podkreślenia. Nie jest to jednak sposób na dodatkową korzyść ponad zwykły trening bez sprzętu.
W dobie Covid-19 powstały też badania, na ile zasadne jest ćwiczenie :jeden do jeden” z terapeutą.
Badacze podkreślają, że nauka prawidłowego napinania jest konieczna, nie mniej, kiedy pacjenci potrafią ćwiczyć, dalsze ćwiczenia mogą być prowadzone w grupie, a nawet zdalnie. Podkreślam, że chodzi tu o naukę i kontynuację samych ćwiczeń mięśnia dna miednicy, a nie fizjoterapię dna miednicy, która ma o wiele szerszy zakres metod terapeutycznych.
Do dna miednicy jeszcze powrócę.
A co z brzuchem po porodzie?
Tutaj sprawa ma się nieco gorzej. Otóż te lepiej zaprojektowane badania (jak np. Gluppe et al. 2018) wykazały, że ćwiczenia mięśni brzucha nie dają efektu zawężania się przestrzeni między mięśniami prostymi brzucha (tak, w podręcznikach do anatomii mamy 2 mięśnie proste brzucha, nie jeden!). Już od wielu lat publikowano tu badania – jak np. Kari Bo, w których wykazano, że poporodowe rozejście się mięśni brzucha zmniejsza się bez względu na ćwiczenia.
Powstał natomiast pomysł ćwiczeń polegających na treningu mięśni poprzecznych brzucha. Ba, powstały nawet tego typu szkolenia dla fizjoterapeutów… i cały czas są modne. Podczas gdy już kilka lat temu zespół prof. Karo Bo opublikował badanie dowodzące, że ćwiczenie mięśni poprzecznych brzucha (napinanych podczas wciągania brzucha) powoduje poszerzenie odległości między mięśniami brzucha. Wielu fizjoterapeutów przekonuje, że problem dużego brzucha po porodzie to defekt kresy białej. Istotnie, kresa ta ulega uszkodzeniu, ale jest to delikatna struktura pomiędzy mięśniami prostymi brzucha, którą podczas cesarskiego cięcia rozdziela się palcami (tak jest delikatna i podatna) I nie trzeba jej zszywać po cesarskim cięciu. A mimo to, wiele kobiet po „cesarce” ma bardzo ładny kształt brzucha. Problem zatem dotyczy wielu innych struktur powłok brzucha, nie tylko samej kresy białej.
Z mojego doświadczenia wynika, że rozejście mięśni prostych brzucha nie jest jedynym wyznacznikiem jego estetyki po porodzie. Zajmuję się leczeniem powłok brzucha i dokumentuję poprawę fotograficznie jak i poprzez USG. Podejmuję też terapię u kobiet wiele miesięcy (czy nawet lat) po porodzie i uzyskuję dobre efekty wizualne – zmniejszenie obwodu, bez odchudzania się, jak i funkcjonalne – pacjentki znów mogą bez wysiłku robić pełne brzuszki. W tej grupie badania wykazały, że nie ma już samoistnej redukcji rozejścia mięśni prostych brzucha, stąd przekonanie o tym, że terapia ta istotnie powoduje zwężenie się przestrzeni między mięśniami prostymi brzucha. Dotyczy ona wszystkich powłok brzucha jak i odruchów tam panujących. Jestem przekonany, że obrałem właściwą drogę. Choć mam dowody naukowe 4 stopnia, to są one obiecujące.
Wróćmy do skutecznych metod leczenia zaburzeń dna miednicy,
Poza treningiem dna miednicy wykazano skuteczność innych działań, takich jak: redukcja masy ciała u osób z nadwagą, korzystny wpływ suplementacji witaminą D (choć doniesienia nie są jednoznaczne), korzystny wpływ dietoterapii, nauczanie prawidłowych nawyków podczas wykonywania codziennych czynności. Korzystny jest też umiarkowany trening, natomiast może być szkodliwy trening bardzo intensywny (jak na przykład cross-fit). W badaniu na kilkunastu tysiącach kobiet wykazano, że trening o bardzo wysokiej intensywności zwiększa ryzyko występowania nietrzymania moczu z parcia.
Fizjoterapia dna miednicy
Fizjoterapia ma do zaproponowania znacznie więcej niż tylko ćwiczenia. Jest coraz więcej dowodów na skuteczność fizjoterapii, która nie ogranicza się do ćwiczeń. Już od wielu lat byłem słuchaczem podczas międzynarodowych konferencji, na których przedstawiano dowody takich terapii. Sam z ciekawości i na potrzeby wystąpień dokonałem analizy wpływu terapii na pacjentów, u których stosowałem indywidualną terapię manualną (terapię tkanek miękkich). W porównaniu do treningu, uzyskałem znacznie lepszy i szybszy efekt. W mojej pracy doktorskiej wykazałem świetną skuteczność indywidualnie dobranej elektroterapii typu TENS na wiele zaburzeń dna miednicy, w tym nietrzymanie moczu, obniżenie narządów, słabe czucie współżycia. Stąd moje przekonanie, że terapeuci dna miednicy wykonują doskonałą pracę i są szansą dla pacjentów nie tylko z nietrzymaniem moczu, ale również z zaburzeniami seksualnymi, czy związanymi z trzymaniem gazów, stolca. Terapie te mają często doskonały wpływ m. in. na obfite i bolesne miesiączkowanie, a doświadczenie pokazuje, że nawet na płodność. W moim przekonaniu, terapia dna miednicy niejednokrotnie wiąże się z poprawą pracy mięśni brzucha, ale na badania naukowe pozostaje nam jeszcze poczekać. Terapeuci o zaawansowanych umiejętnościach których znam, intensywnie pracują, stąd mają duży problem ze znalezieniem czasu na badania naukowe.
Podsumowując, zanim jako pacjenci rozpoczniemy jakąś terapię po porodzie, przeznaczymy na nią czas i środki, upewnijmy się, co ona daje. Nie dysponujemy badaniami co do każdego działania, korzystajmy jednak z bieżącej wiedzy naukowej. W moim przekonaniu nowoczesny fizjoterapeuta jest wręcz zobowiązany do aktualizowania swojej wiedzy i opieraniu swoich metod pracy na naukowych dowodach i standardach.
autor: dr n. med. i n. o zdr. Michał Koszla, fizjoterapeuta